Отговорностите на институциите според Закона за здравното осигуряване(ЗЗО)

Go down

Отговорностите на институциите според Закона за здравното осигуряване(ЗЗО) Empty Отговорностите на институциите според Закона за здравното осигуряване(ЗЗО)

Писане by cveti555 on Нед 23 Мар 2008, 11:46

ОТГОВОРНОСТИ НА ИНСТИТУЦИИТЕ

СПОРЕД ЗАКОНА ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ (ЗЗО)

Задължителното здравно осигуряване е дейност по набирането на средства от задължителни здравноосигурителни вноски, определени със закон, осъществявано от Националната агенция за приходите (НАП), както и тяхното управление и разходване за здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК).

Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.



Задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска и дентална помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса (РЗОК). Правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания.



Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на:

- задължително участие при набирането на вноските;

- участие на държавата, осигурените и работодателите в управлението на НЗОК;

- солидарност на осигурените при ползването на набраните средства;

- отговорност на осигурените за собственото им здраве;

- равнопоставеност при ползването на медицинска помощ;

- равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК;

- самоуправление на НЗОК;

- договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ;

- основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;

- свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ;

- публичност в дейността на НЗОК и публичен контрол върху извършваните от нея разходи.



Задължително здравноосигурените граждани имат право:

- да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;

- да избират един изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК;

- да получават спешна помощ, когато това се налага;

- да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ;

- да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители;

- да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите.



Министърът на здравеопазването определя с наредба списък на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща лекарствата напълно или частично.

Министерският съвет приема наредба за реда и условията за договаряне на лекарствата, за които НЗОК напълно или частично заплаща. Наредбата съдържа процедурата и критериите за договаряне на конкретните лекарства, както и методиката за определяне на нивото на заплащането им. Проектът на наредбата се изготвя от НЗОК, съгласува се с комисията по прозрачност по Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина, и се внася от министъра на здравеопазването в Министерския съвет.



Националната здравноосигурителна каса, съвместно с Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз, договаря с притежателите на разрешение за употреба на лекарства или упълномощените техни представители на територията на Република България по Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина цените на конкретни лекарства, включени в позитивния лекарствен списък според Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина, за които НЗОК напълно или частично заплаща. След приключване на договарянето НЗОК сключва договори (за конкретните лекарства и за техните цени) с притежателите (или упълномощените техни представители) на разрешение за употреба на лекарства на територията на Република България, съгласно Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина.



Заплащането за оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на предоставилия я изпълнител.



Медицинската помощ извън обхвата на договореното в НРД не се заплаща от НЗОК.



Неосигурените лица по ЗЗО заплащат оказаната им медицинска и дентална помощ.



За осъществяване на дейностите, предвидени в ЗЗО, се подписва Национален рамков договор. Представители на НЗОК за подписване на НРД са членовете на Управителния съвет и директорът на Централното управление. Договорът се преподписва от министъра на здравеопазването.



Националният рамков договор се обнародва в "Държавен вестник" и е задължителен за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите.



Националният рамков договор съдържа:

- условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договорите с тях;

- отделните видове медицинска помощ по чл. 45;

- условията и реда за оказване на помощта по т. 2;

- обема, цените и методиката за заплащане на помощта по т. 2;

- качеството и достъпността на договаряната медицинска помощ;

- документацията и документооборота;

- списъците с лекарства и консумативи и цените, до които НЗОК напълно или частично ги заплаща; условията за предписването и получаването на лекарствата и консумативите, с изключение на лекарствата, съдържащи наркотична или упойваща съставка;

- задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация;

- условията и реда за контрол по изпълнението на договорите;

- други въпроси от значение за здравното осигуряване;

- санкции при неизпълнение на договора.



В случай, че не се постигне съгласие при договарянето на НРД или при несвоевременно приемане на закона за бюджет на НЗОК, от 1 януари следващата година продължава да действа договорът от предходната година. В този случай цените се индексират с официалния инфлационен индекс за предходната година. Договорът продължава да действа до подписването на нов договор.



По искане на която и да е от страните, участващи в договарянето, НРД може да се измени, но не повече от един път на 6 месеца.



По смисъла на Закона за здравното осигуряване изпълнители на медицинска помощ са: лечебни заведения (по Закона за лечебните заведения) и здравни заведения (по Закона за здравето).



Договорите за оказване на медицинска помощ по ЗЗО и в съответствие с НРД се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Договорите не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. Те се сключват в писмена форма за срока на действие на НРД и са в сила до приемането на нов договор или при промяна на действащия НРД.



Изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да подават на РЗОК информация за извършената от тях дейност по приети в НРД методика и обем.



Националната агенция за приходите (НАП) е задължена ежемесечно да предоставя информация на НЗОК за осигурените лица, както и за размера на събраните за тях здравноосигурителни вноски.



Контролът по изпълнението на бюджета на НЗОК се осъществява от Сметната палата.

Цялостният финансов контрол на НЗОК се осъществява по реда на Закона за държавния вътрешен финансов контрол.



Непосредственият контрол се осъществява от длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори и лекари-контрольори.



Министърът на здравеопазването осъществява специализиран медицински надзор върху достъпа до медицинска помощ и върху качеството на извършваните здравни дейности и услуги, свързани с осъществяването на задължително и доброволно здравно осигуряване.



Някои основни термини от Закона за здравното осигуряване:



Основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК: определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор.



Здравна дейност: всяка дейност, насочена към опазване, поддържане и възстановяване на здравето.



Здравноосигурителен пакет: група от регламентирани по вид и обхват здравни услуги и стоки, които се покриват изцяло или частично от здравноосигурителните дружества при условия и по ред, регламентирани в здравноосигурителните договори.



Здравноосигурителна вноска: сумата, която физическо или юридическо лице внася за задължително здравно осигуряване, образувана като процент върху осигурителния доход, определен в ЗЗО.



Медицинска помощ: система от диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти.



Обем на медицинска помощ: количеството медицински дейности, услуги и стоки, до които осигурените лица имат достъп при определени условия, регламентирани в Националния рамков договор.
cveti555
cveti555
Администратор
Администратор


Върнете се в началото Go down

Върнете се в началото


 
Права за този форум:
Не Можете да отговаряте на темите